Una auditoría en PAMI revelaría una supuesta red millonaria de fraude oftalmológico en Entre Ríos y otras tres provincias

Una auditoría en PAMI revelaría una supuesta red millonaria de fraude oftalmológico en Entre Ríos, Buenos Aires, Santiago del Estero y La Rioja, con maniobras que incluirían sobrefacturación, prestaciones inexistentes y cobros indebidos.

Una auditoría en PAMI revelaría una supuesta red millonaria de fraude oftalmológico en Entre Ríos y otras tres provincias, a partir de una serie de relevamientos internos que habrían detectado irregularidades sistemáticas en prestaciones médicas. El informe, elaborado en base a cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y auditorías prestacionales, sugeriría que las maniobras no serían hechos aislados sino parte de un esquema replicado en distintas jurisdicciones.

Según trascendería, las irregularidades habrían sido identificadas en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, donde se repetirían patrones como sobrefacturación de insumos, prácticas inexistentes, circuitos cerrados entre profesionales y prestadores, y cobros indebidos a afiliados del sistema.

La investigación habría detectado al menos cinco modalidades de desvío, siendo la más extendida la sobrefacturación en la provisión de anteojos. De acuerdo con el informe, los prestadores habrían recetado lentes de baja graduación, pero facturado módulos de alta graduación, con valores que podrían multiplicar hasta cinco veces el costo real.

Foto: NA.

Modalidades de fraude y montos en análisis

Dentro de las maniobras detectadas también aparecerían las denominadas “prestaciones fantasma”, que consistirían en consultas y estudios que no se habrían realizado. En algunos casos, hasta el 50% de las órdenes médicas carecería de respaldo clínico, lo que encendería las alarmas dentro del organismo.

Asimismo, el esquema incluiría presuntos circuitos cerrados con conflictos de interés, donde profesionales derivarían pacientes a ópticas vinculadas, además del cobro indebido a jubilados por lentes que, en teoría, deberían ser gratuitos. Los auditores incluso habrían detectado situaciones en las que se ofrecían productos fuera de cobertura a precios muy elevados.

En ese contexto, se habrían registrado pagos que alcanzarían cifras significativas, incluyendo casos en los que afiliados habrían abonado montos en dólares y sumas en pesos por lentes que deberían estar cubiertos por el sistema, lo que evidenciaría un posible perjuicio económico tanto para los beneficiarios como para el organismo.

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Casos provinciales y avance judicial

En Santiago del Estero, la auditoría habría confirmado más de 600 casos de sobrefacturación, con un perjuicio estimado en millones de pesos. Allí también se habría detectado un vínculo familiar directo entre un médico derivante y el titular de una óptica, lo que reforzaría la hipótesis de un circuito irregular.

En Entre Ríos, en tanto, la situación habría sido calificada como una “facturación sin sustento médico real”, tras detectarse más de 600 casos de sobrefacturación y recetas emitidas sin especificación técnica adecuada, como la ausencia de dioptrías. Estas irregularidades formarían parte de un proceso de investigación más amplio que ya contaría con varias causas judiciales en curso.

Uno de los expedientes más avanzados se desarrollaría en la ciudad de Rafaela, en Santa Fe, donde se habría solicitado la elevación a juicio oral contra un médico y una farmacéutica acusados de confeccionar cientos de prescripciones apócrifas. El fraude habría sido detectado mediante el rastreo de direcciones IP vinculadas a recetas electrónicas.

Reformas internas y controles más estrictos

Otros hallazgos del informe incluirían volúmenes de atención considerados imposibles desde el punto de vista operativo, como el caso de un profesional que habría registrado cientos de órdenes en un solo día, lo que implicaría jornadas de trabajo incompatibles con la práctica médica real.

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Estas auditorías se habrían iniciado en el marco de la gestión encabezada por Esteban Leguízamo, quien al asumir habría detectado un déficit millonario en el organismo. A partir de entonces, se habrían impulsado medidas orientadas a reducir gastos y transparentar el sistema.

Como resultado, desde el organismo señalarían que se habrían recortado sumas significativas en gastos considerados innecesarios, además de implementar mecanismos de control más estrictos y monitoreos permanentes. 

El objetivo sería garantizar que los recursos lleguen efectivamente a los afiliados y evitar la repetición de estas presuntas maniobras irregulares.

Fuente: elonce.com